近年来，高县医保局深入学习习近平总书记医保基金安全重要指示批示精神，认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，紧密结合基层医保基金监管工作实际，探索推行导、纠、查、罚四步工作法，指导定点医药机构规范使用医保基金，督促医药机构压实自我管理主体责任，遏制医保基金使用管理违规问题，严厉打击欺诈骗保，全力管好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　一、“导”为先，加强医药机构医保基金管理使用指导

　　一是不定期制发《问题清单》，面上提示明方向。2022年以来，结合国家、省、市下发问题清单，结合日常监督检查发现问题，陆续制发《问题清单》21期，提示重点问题533个，指导医药机构举一反三，对照自查整改规范。二是常态化开展培训指导，集中解疑教方法。结合DRG支付方式改革，组织参加省、市业务培训，据实开展医保结算清单填写培训、基金运行问题会商、特病单议病例会审等操作培训指导，及时解决一线操作问题。三是点对点上门督促指导，个别会商促提升。依托大数据分析摸清家底，聘请县级专家组建工作团队，深入薄弱医药机构重点指导，帮助提升操作水平。

　　二、“纠”为本，督促医药机构落实自我管理主体责任

　　一是督促建章立制，压实医药机构主体责任。将规范使用医保基金建章立制纳入协议管理和检查抽查，督促医疗机构落实医保“三员”制度、医药机构落实“专员”服务，持续培养一线医保“明白人”，增强医保基金管理使用能力。二是落实自查从宽，调动医药机构自查自纠积极性。对主动查出违规问题且按规定整改并及时退回医保基金的，不实施违约金等其他处理、处罚，且在以后各级各类检查中均认可其自查行为。三年督促定点医药机构自查自纠主动退回医保违规金额355.64万元，自我约束、自我整改成效显著提升。三是建立容错机制，打消村医基金使用顾虑。坚持宽严相济，对定点村级机构购销存单品种差错率在10%以内和违规情节轻微、违规金额较小的行为不纳入违约金和暂停结算服务等协议处理，让医保基金更好为基层参保群众看病买药服务。

　　三、“查”为要，及时发现遏制医保基金使用突出问题

　　一是强化整改抽查，主动查找问题。持续强化日常稽核和监督检查，抓实住院定点医院年内至少2次、药店和诊所至少1次的现场全覆盖检查，加强村（社区）卫生室抽查，扎实开展交办问题“回头看”，督促问题整改落实。三年共监督检查定点医药机构2230家次，发现问题线索530条次。二是深化部门协作监管，增强监管合力。三年向县卫健、市场监管、公安等部门移送线索9条，办理回复纪检监察机关移送线索2条，综合监管效能持续提升。三是常态化动员举报，发动社会监督。线上线下结合，公布举报方式，畅通举报渠道，曝光典型案件，聘请各界人士担任医保基金社会监督员，多方收集违规违法问题线索，协力维护医保基金安全。

　　四、“罚”为戒，严厉打击震慑医保相关违法违规行为

　　一是协议处理违约问题，促进整改规范。针对违反医保定点协议问题，坚持警示教育和督促整改结合，对照年度医保定点协议底线规定，责令整改到位。三年协议处理违规定点医药机构242家次、追回医保基金696.80万元、处违约金130.22万元、中止医保服务（结算）38家（人）次。二是行政处罚违法行为，打击欺诈骗保。始终保持“零容忍”高压态势，用好用够行政手段，坚决打击欺诈骗保行为。三年行政处罚63家次，让违法单位和个人依法付出代价。三是移送涉嫌违纪犯罪案件，形成强力震慑。坚决落实案件线索互移规定，对查办案件涉及违纪的依规移送纪检监察部门、涉嫌犯罪的依法移送司法机关处理。三年移送纪检监察线索5条、移送司法案件线索2条，全力配合县公安部门侦办“4.24”特大医保卡套现、回流药专案。

　　

原文链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc020300/2024/12/31/391cdee8117f4599a52ffb2f2237efba.shtml
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