南充市仪陇县以县人民医院为依托，按照“八统一”总要求，成功组建了南充市首个县级总医院——仪陇县总医院（紧密型县域医共体），设置医疗中心院区、中医院区、妇儿院区、金城院区、马鞍院区五个院区（直属医院）和39家分院，采取扁平化管理方式，实现了县乡一体化管理。为合力保障全县医疗资源优化提升，坚持以人民健康为中心，以“医疗保障保障医疗”为总要求，探索形成了紧密型县域医共体“54321”医保管理改革模式。自今年3月组建以来，门诊人次同比增长6.24%，出院人次同比增长11.43%，牵头医院三四级手术同比增长18.10%，下转患者数量同比增长62.22%，门诊、住院次均费用同比分别下降11.98%和9.16%，医保基金的杠杆引领作用充分发挥，人民群众医保获得感、幸福感、安全感显著增强。

　　一、构建“五位一体”管理体系

　　构建县医保部门、县总医院、医保部、分院医保办、科室医保员“五位一体”的医保管理体系，对医共体医疗保障工作进行全方位管理。县医保部门：负责紧密型县域医共体医保管理改革推进工作，测算并下达非DIP付费医保基金“一个总额”指标，对县总医院各直属医院、分院进行医保基金清结算、监管考核，制定下沉县总医院的医保经办业务事项清单。县总医院：负责组建医保管理委员会，负责决策县总医院医保重大事项、构建县总医院医保管理体系、健全基金运行管理机制、制定“一个总额”分配方案。医保部：负责总医院医保管理日常事务工作，做好医共体内各成员单位“一个总额”二次分配、医保基金清结算、协议管理、医疗监管、业务指导等工作。分院医保办：负责本院区（分院）医保基金使用管理、医保医师护师管理、医保经办业务，严格履行医保服务协议和有关监管考核，强化科室医保政策业务培训。科室医保员：负责将医保基金使用主体责任落实在科室一线，做好科室内医保政策宣传答疑、医药服务规范、医保费用智能审核、制止违法违规行为等工作。

　　二、建立“四个坚持”运行机制

　　坚持县总医院人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的原则；坚持DIP付费与“一个总额”相结合的原则；坚持分级收费、付费的原则；坚持统一结算的原则。通过建立“四个坚持”运行机制，实现协调保障更加有力，基金使用更加有效，资源配置更加合理。

　　三、再造经办服务“三个流程”

　　基金结算流程。将以前各定点医疗机构单独向医保部门申报、审核、结算，再造成各定点医疗机构由县总医院汇总后向医保部门统一申报、审核、结算，县总医院对各直属医院及分院进行医保基金结算。通过基金结算流程改造，方便了县总医院内部管理，提高了清算效率，有效缓解了定点医疗机构资金垫付压力。基金拨付流程。将以前分别拨付定点医疗机构再造成以县总医院为单位，将应拨付各直属医院、分院的医保基金统一拨入县总医院医保基金账户。药械采购流程。将以前各定点医疗机构分别进行药械采购再造成由县总医院统一进行药械采购，统一制定用药用械目录，以县总医院依托机构县人民医院设立唯一采购账户，每月定期汇总各直属医院、分院药械采购计划，由县总医院依托机构县人民医院在招采系统上进行统一采购、统一分配调剂使用。

　　四、打通惠民便民“两个通道”

　　分级诊疗通道。以一减、一免、一增、一共享、一服务“五个一”促进分级诊疗落实落地。一减，下转上减下级医疗机构起付线；一免，上转下免起付线；一增，探索上转下支付比例提高3%；一共享，共享医疗服务，结果互认；一服务，家庭医生签约服务。便民绿色通道。将异地就医手工结算、生育保险、8项高频服务事项和“高效办成一件事”下沉到县总医院各直属医院及分院。建设县总医院智慧医保，在门诊大厅设置门诊“两病”、门诊慢特病、门诊特殊药品的认定、审核、结算服务窗口；在院内就医各环节融合人脸识别、医保码、支付宝、微信端移动支付等无感支付；开展床旁结算服务，把医保服务“搬进病房”“搬进护士站”。

　　五、推行“一体化”监管考核

　　一个医保服务协议。县医疗保障中心与县总医院、各定点医疗机构以“1+1+N”模式签订医保服务协议，赋予县总医院对各直属医院、分院的医保运行管理责任。一体化信息平台。县总医院与各直属医院、分院之间建立一体化信息平台，实现县总医院与各直属医院、分院之间信息平台互联、信息系统互通、信息数据共享。一体化监管考核。县医保部门构建多元化、动态化的监管考核体系，创新监管手段，优化考核指标，对县总医院各直属医院及分院实行一体化监管考核，强化结果运用。

　　 

　　 

原文链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc020300/2024/12/31/b1b6398ab13b410bb1d8025edd86214d.shtml
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