新疆喀什地区医保部门始终将医保基金监管工作作为一项政治任务严抓不懈，紧盯基金监管制度改革任务，强化部门联动，压实各方责任，积极构建综合监管、社会监督、抽查复查、自查自纠等长效机制，持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，切实维护医保基金安全。

　　一、聚焦联合惩戒，优化综合监管。喀什地区医疗保障局与喀什检察分院、公安局、财政局、卫健委联合下发《2023年喀什地区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，并召开5部门打击欺诈骗保专项整治工作会议。在现场监督检查、抽查复查中，积极开展联合执法，落实一案多查、一案多处工作机制。建立了行署分管领导为召集人，医保、发改、财政、卫健、公安、审计、市管等部门参与的定期联席会议制度，加强数据信息共享，强化案情通报，形成了党委统一领导，政府主导，医保部门牵头，卫健、公安、市管等有关部门参与的基金监管工作机制。

　　二、聚焦日常管理，做实常态监管。健全完善日常监督检查工作机制，制定了《2023年全地区医疗保障基金监管监督检查工作方案》（喀地医保发〔2023〕8号），地县两级医保部门按照《工作方案》对定点医药机构进行全覆盖日常稽核，截至目前，共检查定点医药机构846家，占应被检机构的82.14%。坚持“以上查下”，做好县市定点医药机构抽查复查工作，目前已抽查11个县市33家定点医药机构，查出违规使用医保基金124.93万元。压实定点医药机构自我管理主体责任，将定点医药机构自查自纠纳入医保服务协议管理，通过自查自纠，全地区共有913家定点医药机构主动退回违规使用医保基金533.90万元。

　　三、聚焦科技赋能，实施大数据监管。坚持基金监管大数据先行，提前调取被检对象医保结算、进销存等数据，进入现场检查之前通过分析数据提前锁定疑点诊疗项目、药品耗材、病历等信息，提升对各类不规范使用医保基金行为的精准发现和打击能力。严格落实智能监控制度，地区本级及12县市均设立智能监控岗，确保及时审核拒付违规医疗费用，截至目前，全地区通过智能监控拒付192.37万元。

　　四、聚焦群防群治，强化社会监督。加强医保基金监管法律法规的宣传教育，深入开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，累计发布新闻简报10篇，公告11篇，短视频21条，电视报道2次，发放宣传资料10.5万份。聘任包括人大代表、政协委员、新闻媒体工作者在内的154名社会监督员，有效加强社会监督。制定并组织实施《喀什地区违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，2023年共收到举报线索3件，奖励3人，共奖励2259.95元。

　　五、聚焦依法行政，提升监管能力。用好医疗保障服务能力提升资金，按程序采购行政执法设备，按需引进第三方监管服务，目前全地区资金使用进度达到72.50%。不断完善医保服务协议内容，规范医保协议处理、行政处罚程序，落实行政执法三项制度，严格执行自由裁量基准，建立案件审理委员会制度，法律顾问全程参与。加强县市监管干部培训和队伍能力建设，根据县市人员情况，按需开展“量身定制”业务培训，去年上半年共举办线上培训2次、集中培训2次、现场传帮带学习11次，累计110人次参加培训，做到县市监管人员业务培训全覆盖，有效提升监管执法能力，努力改变县市监管人员“不会管”的局面。

　　

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