构建以信用信息为基础的新型信用监管机制，是新时代党和国家加快政府职能转变，推进监管能力现代化的重要举措。2022年，库车市被国家医保局确定为新疆唯一医保基金监管信用评价体系建设试点市，开始了医保信用管理的探索。作为新疆医保基金监管综合创新改革试点市，新疆库车市医保局不等不靠，大胆先行先试、率先突破，紧紧围绕部门职能，以医保基金使用监督管理为载体，医疗保障信用体系建设为抓手，不断加强两定机构管理，严厉打击欺诈骗保，提升医疗保障服务质量和水平。

　　一、信用建设法治化，信息采集便捷化。坚持改革与立法相衔接，以立法巩固改革成果，在全面借鉴山东东营、湖北孝感等省市信用等级评定经验的基础上，以部门规范性文件形式出台《库车市医疗保障基金监管信用管理办法》，为推进医保信用体系建设提供坚强法治保障。在信息采集方面。库车市医保局以“聚集监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷”为原则，主要将医保部门年度内作出的行政处罚、协议处理信息作为评价内容；并按照监管对象违反医保相关法律法规规章以及服务协议的性质、类型、程度，设置1000分制指标项；对欺诈骗保“零容忍”，对主观发生骗取医保基金行为的顶格扣分，信息采集方便、快捷。

　　二、对象分级分类化评价考核激励化。根据违法违规特点，库车市医保局对定点医疗机构、定点零售药店、参保人等三类监管对象分类进行评价。同时，充分考虑服务量差异，将定点医药机构工作量细分等次服务系数，评价分值与医保服务人次形成有机关联，使评价更加科学、客观、公平。建立信用评价积分管理机制，根据信用评价分值分为五级（A、B、C、D、E）三个层次（信用优秀、信用关注、严重失信）。创新设置信用评价加分项，探索医保信用体系激励新路径，对举报欺诈骗保、开展医保管理创新性工作、连续1年无违规违约、积极参与医疗保障改革工作等给予鼓励加分。

　　三、信用信息公开化自律意识格局化。为营造“守信光荣、失信可耻”的舆论氛围，库车市医保局对监管对象信用承诺、信用评价结果“双公开”，逐步形成医保领域“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局，实现“1+1＞2”的效果。2023年，库车市医保局主动公开4起医保违规典型案例，《新疆医疗保障》《新疆日报》《库车零距离》等媒体纷纷转发，形成有力震慑。定点医院主动加强内部管理、开展自查自纠，2024年1月，主动自查上报违规金额约20万元。

　　经过近两年的试点，库车市医保基金监管信用体系建设工作成效明显。一是定点医药机构协议前信用承诺已成常态。二是实现了对医药机构的差异化总额预算管理，依据信用评价结果2024年度部分医疗机构医保基金定额将大幅度上调。三是实现了对定点医药机构的差异化实施监管频次分类管理。通过对定点医药机构、参保人员医保行为的信用监管、诚信等级评定，激发了各医保信用主体参与医保活动诚实守信的自觉性，实现了对守法者“无事不扰”，对违法者“利剑高悬”，形成监管震慑，在社会全领域树立诚信医保的价值导向，营造了良好社会氛围。

　　

原文链接：http://ylbzj.xinjiang.gov.cn/ylbzj/ybdt/202403/537562bb7848429e9e80b9d93fbaf0ea.shtml
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