为规范全省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议评审标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，根据国家医保局要求，7月24日，省医保局印发《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》（冀医保规〔2024〕5号，以下简称《规程（试行）》），自8月1日起，全省特例单议工作实行线上申报和“双盲”审核。

　　一、哪些病例可以申报特例单议？

　　符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：

　　1.住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

　　2.住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

　　3.监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

　　4.需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

　　5.因运用创新医疗技术和创新药导致费用较高的。

　　二、医疗机构可以申报多少病例？

　　医疗机构申报特例单议的病例数量不设上限，最大限度保障医疗机构服务需求，确保愿接愿治、能接能治，提高参与改革的积极性。

　　三、特例单议工作多久开展一次？

　　医疗机构每月均可申报特例单议，并可随时查看病例审核结果。

　　四、如何实现“双盲”审核？

　　省医保局依托国家统一医保信息平台，开发了特例单议功能。医疗机构线上申报病例后，由系统自动隐藏患者姓名、就诊医疗机构、住院号、结算单据号等敏感信息，将病例在全省范围内随机分配给专家进行审核，同时，对申报病例的医疗机构隐藏审核专家姓名、单位、联系电话等个人信息，实现“双盲”审核，有效规避了“熟人”“关系”问题。

　　五、专家审核流程是怎样的？

　　待审病例在全省范围内被随机分配至特例单议专家。医疗机构每月10日前申报病例，由系统将病例分配给3名非病例申报医疗机构的专家进行初审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构，3名专家一致审核通过的病例视为通过。初审一般应于5日内完成。医疗机构对初审结论有异议的可在2日内提出复审申请，系统将病例分配给2名专家进行复审，2名专家一致审核通过的病例视为通过。复审一般应于3日内完成，复审结论不再接受申诉。

　　六、全省统一规范特例单议工作的重要意义？

　　各统筹区使用统一的功能模块、统一的专家库，遵循一致的工作原则、一致的审核流程，实现审核标准更加规范，审核方式更加公平，审核过程更加顺畅。通过线上直接审核、异地交叉审核、病例“双盲”审核等方式，实现病例管理的精细化和审核机制的专业化，确保了医保支付方式的公平性和效率，有助于促进医保基金合理高效使用，打造医、保、患三方共赢的医保支付“新格局”。

　　

相关政策河北省医疗保障局关于印发《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》的通知

原文链接：http://ylbzj.hebei.gov.cn/content/3640
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