铜仁市医疗保障局结合工作实际，精细统筹谋划，精准聚焦发力，多措并举创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能，开创医保基金监管发展新局面，努力守护好人民群众的“救命钱”。

　　一、监管网络全覆盖

　　一是超前科学谋划。成立由一把手负总责的打击欺诈骗保专项行动领导小组，联合市公安局、市卫生健康局制定印发了《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》，明确各自工作职责，落实监管责任，定期召开调度会议，确保检查工作有序高效开展。二是创新监管方式。综合运用智能监控、突击检查、日常抽查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。强化医保智能审核监控系统应用，积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与基金监管工作。三是创新宣传方式。抓培训促宣传，通过召开政策解读培训会、播放“普法短视频”等多种方式，切实提高定点医药机构及参保人员行业自律意识和个人守信意识。抓载体促宣传，通过海报、折页、媒体、户外电子屏等载体，宣传“打击欺诈骗保”知识，构建医保基金“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的良好舆论氛围。抓纵深促宣传，把打击欺诈骗保的宣传工作深入推进到学校、医院、药店、养老院和社区，确保宣传覆盖面宽，宣传效果深入人心。参保人和定点医药机构的恶意欺诈骗保案例明显减少，医疗服务质量进一步提升。今年以来，印制医保基金监管宣传手册13800册、宣传海报5200张，悬挂或播放宣传标语2600条；开展现场宣传活动110余场，现场接受群众咨询27000人次，组织5600余名参保群众进行信用承诺；邀请市纪委市监委、社会监督员参与现场检查，加大社会监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度，极大提高了社会对医保基金监管政策法规等的知晓率，在全市范围内掀起遵规守纪、打击骗保的热潮。

　　二、监管培训全覆盖

　　一是加强基金监管队伍体系。紧贴实战练精兵。在全面落实铜仁市医保执法大练兵活动方案的基础上，创新开展“打击欺诈骗保专项检查”执法实战比武、执法业务学习活动，紧贴实战。坚持全年、全员、全过程要求，提升队伍执法能力。通过网络“周四大练兵”经常性组织全市各级基金监管队伍线上培训，线下邀请法律顾问开展医保基金法律法规知识专题培训，全面提升全市基金监管队伍素质。二是构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。三是探索多元化基金监管体系。探索医保基金智能监管信息化手段技术在医保基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，铜仁市有定点医药机构3046家，面广、量大、点多，监管难度大，单靠各县（区）医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段全面启用智能审核规则114条，实行事前事中事后监管。同时，在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与全市医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。

　　三、线索处理全覆盖

　　一是拓宽举报渠道。认真落实《铜仁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，依法保护举报人合法权益。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，经研判后对有价值的线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果，不断提高举报人对举报处理的满意度。对上级医保行政部门交办线索认真查处，依法依规严肃处理，并按要求向上级主管部门报告。二是加强体系建设。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。建立与公安、卫生健康、市监、财政、纪检监察等部门沟通协调机制，按照上级部署开展医保基金监管专项治理联合监督检查。三是加强查处力度。与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强部门信息交流共享，有效增强执法威慑力。建立“一案多查”“一案多处”制度。自2021年以来已办结上级转办件3件，追回医保基金本金并处违法违约金共计15万余元。

　　

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