一、政策背景

　　  全民参保是医保制度的基础和基石。近年来，我省基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，全省参保3692万人，全民参保成果得到进一步巩固。但在制度运行过程中，仍然存在一些问题。部分群众健康风险意识不强，身体健康时不愿参保、生病时选择性参保，中青年不参保、只给看病多花钱多的老人小孩参保。连续参保缺乏激励约束长效机制。参保缴费部门协同机制需进一步加强，群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况缺乏必要的了解。

　　  为了健全基本医保参保长效机制，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，省医保局会同税务、财政、教育等12部门联合印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》（以下简称《通知》），应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，有针对性的完善参保筹资和待遇政策，着力强化数据共享机制、部门协同机制、参保缴费服务、宣传动员机制，持续巩固拓展我省全民参保成果。

　　  二、主要内容

　　  《通知》分为五部分。

　　  第一部分“总体要求”。

　　  明确了健全基本医保参保工作的总体要求。提出坚持以人民为中心的发展思想，实施全民参保计划，完善激励约束、分类资助参保等政策，从参保登记、申报缴费、管理服务、动员宣传、绩效考核、待遇保障等方面采取综合性举措，强化部门联动，有效调动基层积极性，健全参保长效机制。

　　  第二部分“完善政策措施”。

　　  一是完善参保筹资待遇保障政策。进一步放开放宽在常住地、就业地参保的户籍限制，全面落实持居住证参保政策，对困难群众参保给予分类资助。支持职工医保个人账户近亲属家庭共济，推进职工医保个人账户省内家庭共济。

　　  二是建立连续参保缴费激励约束机制。自2025年起，全省统一建立居民医保连续参保提高大病保险封顶线的激励机制和中断参保设置待遇等待期的约束机制。连续参保和基金零报销的激励每次4000元，累计激励不超过大病保险封顶线的20%。对未在集中参保期内参保或未连续参保的，设固定待遇等待期3个月，未连续参保的在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期，变动待遇等待期可通过缴费予以修复。

　　  三是完善学生参保政策。推动外地户籍中小学生和学龄前儿童在常住地参加居民医保。鼓励大学生在学籍地参加居民医保。推动以学校为单位在学校所在地统一参保缴费，允许大学生按学制趸缴个人缴费。

　　  第三部分“优化管理服务”。

　　  一是准确掌握参保情况，充分运用全民参保数据库推送的信息，加强未参保人员姓名、证件号码、联系方式、所在村（社区）等信息及未参保原因的核实并反馈，实现“一人一档”管理。探索开展“一人一档”参保数据监测，逐步实现全量户籍人员参保情况分析。持续做好重复参保治理工作，清理存量重复参保，优化新增参保登记。

　　  二是协同开展参保动员。坚持集中宣传和长期宣传相结合，每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。广泛发动各部门、各单位开展宣传动员。将参保宣传动员纳入学校社会事务“进校园”活动白名单。创新宣传形式，丰富宣传载体，深入群众宣传参保惠民政策，普及医保互助共济、责任共担、共建共享理念，营造良好参保氛围。积极依托社会力量，培养参保宣传动员队伍。。

　　  三是大力提升服务能力。深入推进“高效办成一件事”，推动落实“出生一件事”集成化办理，丰富参保缴费方式，巩固企业缴费事项“网上办”、个人缴费事项“掌上办”，大力推行小程序、APP、手机银行等“非接触式”参保缴费。鼓励村（社区）、学校、幼儿园等集体采用批量缴费方式参保。逐步统一居民医保集中征缴期。充分运用省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保服务网络，提供“网办”“现场办”“代办”参保登记等便民服务。

　　  四是切实改善就医体验。加强定点医药机构管理，增强医药服务的规范性、可及性。将符合条件的村卫生室、学校办医疗机构纳入医保定点，探索推进参保大学生门诊“按人头”付费。加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度。大力推动数字化医保服务应用。

　　  第四部分“强化部门协同”。

　　  落实公民依法参加基本医保的权利和义务，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，推动用人单位依法履行缴费义务，压实各级政府及部门责任，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局。进一步明确政府各部门在参保工作中的职责，强化部门联动。在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，及时共享公民出生、死亡等有关信息，为扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。

　　  第五部分“保障措施”。

　　  把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。地方各级人民政府要统筹考虑当前与长远，坚持尽力而为、量力而行，加强指导督促，扎实做好参保扩面工作。政府相关部门要按照职责分工，强化系统联动、同向发力，推动参保规模稳中有升、参保质量不断提高。建立健全参保工作综合评价体系，保障资金支持，按规定落实经费保障。

　　  三、政策解读

　　  （一）国家为什么要鼓励居民参加基本医保？参加基本医保有什么好处？

　　  目前，我国全民医保基本实现，建成了世界上最大的基本医疗保障网。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史地为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，还能够在大病时获得救助，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

　　  我国的居民医保好处多，具体体现在：一是成本低，我国居民医保2024年度缴费标准为不低于400元，平均每天1块多钱，每月30多元，群众能用低成本获取对自己健康的保障；二是补助面广，所有参保群众都能享受国家财政补助，参保是自己交小头（400元），国家补大头（670元），每年财政补助达到6000多亿元，对于生活困难的群众，国家资助参保每年超过8000万人；三是抵御疾病风险有优势，2023年参加居民医保人员平均住院率20.7%，而2023年全国居民医保次均住院费用三级医院、二级医院、一级医院分别为12765元、6205元、2943元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为6648元、3944元、2172元，居民平均报销金额为4437元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院费用的报销；四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保门诊报销、门慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险，居民就医自付金额达到一定标准后，医保就自动启动大病保险费用分担，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉，困难人员还可以享受医疗救助；五是医疗保障服务好，参保人无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在医药机构可以享受异地就医直接结算的便捷。同时我省已放开参保户籍限制，城乡居民可以凭居住证在常住地参加居民医保。

　　  （二）有的青壮年认为自己身体好，没有必要参加基本医保，这种想法正确吗？

　　  基本医保是一种社会保险，首先具有保险的属性，是用来防范风险的。虽然有的青壮年自我感觉身体健康，但是疾病的发生往往具有不确定性，而青壮年往往是家庭经济的顶梁柱，自己要是因病倒下，家庭将会面临很大困难。疾病风险每个群体都会面对，据卫生健康统计年鉴公布的数据，2018年25—34岁的住院率为11.1%，大约每9个人就有1个人在一年内住院治疗，次均住院费用也有7000多元，更不用说得大病，一旦生病会给个人、家庭带来沉重的经济负担，基本医保能够防范风险、减轻经济压力。另外，基本医保还具有社会化的属性，医保制度是社会互助的一种体现，当前身体健康的群众虽然暂时花费少，但是可以共济给需要的群众，自己老了病了的时候也需要社会的共济，大家共同参与到医保制度的运转中，共同分担风险，今天我为人人，明天人人为我，保障整个社会的健康。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保都是明智且必要的选择。

　　  （三）《通知》对在常住地和就业地参保有什么新规定？

　　  进一步放开放宽在常住地、就业地参保的户籍限制，通过落实持居住证参保政策，全面落实持居住证参保政策，更好保障灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就地就近参加职工医保的权益。在现行政策下，灵活就业人员可以参加职工医保，也可以参加居民医保。

　　  学生儿童参保方面，推动外地户籍中小学生和学龄前儿童在常住地参加居民医保，鼓励大学生在学籍地参加居民医保。以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。大学生可按学制以入学当年缴费标准趸缴个人缴费，趸缴期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。通过上述参保措施，确保学生儿童及时便捷参保并按规定享受医保待遇。

　　  （四）职工医保个人账户家庭共济有什么新规定？

　　  职工医保个人账户里的钱可以给家里人用，“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。《通知》进一步优化了个人账户共济政策，将共济范围进一步扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。如果这些近亲属是参保人，可在报销医疗费用时，使用关联的职工医保参保人的个人账户结算个人负担部分。我省已基本实现省内跨统筹区个人账户共济绑定及医疗费用结算，将加快探索推进个人账户支付近亲属参加居民医保的个人缴费及跨省跨统筹区共济。需要说明的是，职工医保个人账户里的钱可以共济，但是卡（码）不能共用。

　　  （五）《通知》对困难群众有什么帮扶政策？

　　  《通知》十分重视对困难群众的帮扶，提出对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。特困人员、孤儿等困难群众享受全额资助参保，实际上就是“免缴费”，最低生活保障边缘家庭成员等困难群体享受定额资助，实际上就是“部分缴费”。国家通过医疗救助的托底政策，对困难人员参保切实给予保障。

　　  （六）为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

　　  与职工医保相比，居民医保非强制参保，自建立以来激励机制相对欠缺。对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。《通知》提出建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励，两项激励措施独立设置，每年分别可以奖励4000元大病保险最高支付限额，两项激励措施累计提高总额不超过大病保险年度原封顶线的20%。可以说“连续参保有奖励，一年能奖四千几，集中参保别错过，错过奖励就没咯，断保再续划不来，补齐欠缴还等待。”

　　  （七）什么是连续参保奖励？什么是基金零报销奖励？

　　  连续参保奖励，是对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元。连续参保奖励一旦获得，不论是否使用，可一直享受。如断保之后再次参保的，前期连续参保的年数清零、重新计算。

　　  基金零报销激励，奖励的是当年没有使用过医保基金的居民医保参保群众，即没有使用过医保基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，才能在下一年享受报销激励。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。

　　  （八）为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

　　  医保制度设置待遇等待期是适应我国国情的需要。与很多国家的社会保险采取强制参保不同，我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。自感生病了再参保，用几百元的缴费，平均报销4437元，就意味着一个人一次住院就占了其他10多个人的便宜，严重损害全体参保人的权益。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。而且这一规定有广泛的实践基础，大多数地区已在居民医保制度实践中对断缴人员和没有在集中参保期缴费人员设置了待遇等待期。

　　  （九）什么是固定待遇等待期？什么是变动待遇等待期？

　　  对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。等待期里发生的医疗费用，医保不予报销。参保人员可参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

　　  （十）出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

　　  不会受到影响，待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年年底集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

　　  （十一）群众关心的缴费标准到底怎么定？

　　  完善居民医保筹资政策是医保改革发展的一个重要任务，国家医保局、财政部正在抓紧研究相关政策，政策确定后全省会及时落实。完善筹资机制的方向是确定的，就是推进居民医保缴费与社会经济发展水平、居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。

　　  需要特别说明的是，居民医保自制度建立以来，财政补助就一直是重要的资金来源，去年各级财政对居民医保的补助资金达到6000亿元，人均财政补助标准达到640元。随着国家财力的增强，补助标准还会提高。可以说“个人每天一块一，享受财政六百七”，居民医保对个人来说是性价比非常高的制度。

　　  （十二）将如何推动参保宣传？

　　  《通知》规定，坚持集中宣传和长期宣传相结合，每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。广泛发动各级各部门各单位开展宣传动员。将参保宣传动员纳入学校社会事务“进校园”活动白名单。充分发挥传统媒体和新媒体作用，深入群众宣传参保惠民政策、缴费标准、经办流程、便民措施、典型案例，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用。

　　  （十三）促进新生儿参保还有哪些新举措？

　　  《通知》提出，各级医保部门将与公安、卫生健康、人社部门配合，推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保等“出生一件事”集成化办理，让新生儿出生即可办理医保参保，简化流程，很多地方已经实现在医院就地办理医保参保。

　　  （十四）如何改善就医体验，提高参保获得感？

　　  改善参保群众就医体验，是提高参保获得感的重要支撑。《通知》作出了一系列安排，提升“两个体系”，强化“一个管理”。

　　  一是健全医疗卫生服务体系。目前三级医疗机构服务网络总体上比较健全，重点在提升基层服务能力。要将自愿申请且符合条件的村卫生室及时纳入医保结算范围，同时推动村卫生室合理配备药品，让群众在家门口就方便地就医购药。

　　  二是健全医保经办服务体系。健全省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级经办服务体系，大力推进医保领域高效办成一件事。积极推广医保码和移动支付等线上服务。要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。鼓励在商业银行、商业保险机构等设置医保服务网点，延伸医保公共服务网络。

　　  三是加强定点医药机构管理，合理控制医疗费用增速，减轻群众看病就医负担。加大力度打击欺诈骗保，帮群众管好、用好医保基金，让医保基金真正用于群众看病买药。

原文链接：https://ybj.ln.gov.cn/ybj/zwgk/zcwj/zcwj2/2025010217325462820/index.shtml
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