各市、县（区）医疗保障局、财政局：

　　为认真贯彻落实党的二十大报告关于“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度”的决策部署，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《自治区人民政府办公厅印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕91号）《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（宁党发〔2021〕13号）精神，现就进一步完善我区城乡居民大病保险制度通知如下。

　　一、提高年度筹资标准

　　大病保险年度筹资标准，在综合考虑年度内参保患者高额医疗费用发生情况、大病保险保障水平、城乡居民医保基金运行等多方因素后科学确定。2023年大病保险筹资标准为72元。年度筹资金额为年度个人缴费人数（剔除重复参保人数）乘以年度筹资标准。

　　二、稳定待遇保障水平

　　2023年，城乡居民大病保险保障水平按现行标准执行。

　　起付标准为：银川市10000元、石嘴山市10000元、吴忠市9500元、中卫市9500元、固原市8500元。城乡参保居民的住院费用经基本医疗保险报销后，个人自付的合规费用超过大病保险起付标准的，按规定的医疗费用分段报销，具体报销比例如下表所示：

分段	年度个人负担合理医疗费用（元）	大病保险支付比例（%）
		普通参保人员		农村贫困人口
		普通疾病	20种大病	普通疾病	20种大病
1	起付标准-100000	60	61	62	64
2	100001-200000	61	63	66	68
3	200001-300000	62	64	67	69
4	300001-400000	63	65	68	70
5	400001-500000	66	68	71	73
6	500001以上	70	73	75	77

　　三、优化服务质量保证

　　根据《国务院关于印发扎实稳住经济一揽子政策措施的通知》（国发〔2022〕12号）、《国务院办公厅关于进一步优化营商环境降低市场主体制度性交易成本的意见》（国办发〔2022〕30号）、《国家发改委等13部门关于完善招标投标交易担保制度进一步降低招标投标交易成本的通知》（发改法规〔2023〕27号）要求，大病保险资金由自治区医保局按季度向承办机构划转，质量保证金采取保函形式质押，每年度由医保经办机构对大病保险服务质量进行考核，具体内容在保险合同中载明。

　　遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率。在商业保险机构提供优质经办服务、精算分析、医院驻点核查的基础上，当年大病保险资金账户有结余的，使用结余资金支付商业保险机构盈利率（含管理成本，下同），盈利率控制在大病保险年度赔付总额的2%以内，具体比例由商业保险公司与签订协议的医疗保障经办机构协商确定并在协议中载明，作为医疗保障经办机构与商业保险公司结算的依据，盈利不得超过结余总量。

　　依据自治区医保局确认的大病保险基金年度支出决算报告的清算金额，当筹资金额扣除清算金额、盈利、管理成本后仍有结余的，结余资金根据合同约定如期返还至城乡居民基本医保基金账户。

　　四、细化责任分担机制

　　落实风险共担机制，因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商保机构带来亏损时，由城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“居民医保基金”）和商业保险机构共同分担，政策性亏损比例=政策性亏损额÷大病保险筹资额。政策性亏损比例未超过5%的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担50%，具体分担公式：居民医保基金承担部分=超支资金×50%，剩余部分由商业保险机构承担；政策性亏损比例超过5%、未超过10%的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担60%和40%，具体分担公式：居民医保基金承担部分=筹资额×5%×50%+（超支资金-筹资额×5%）×40%，剩余部分由商业保险机构承担；政策性亏损比例超过10%以上的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担80%和20%，具体分担公式：居民医保基金承担部分=筹资额×5%×50%+筹资额×（10%-5%）×40%+（超支资金-筹资额×10%）×20%，剩余部分由商业保险机构承担。基本医保基金承担的部分由五市分别承担，按照“超支和承担对等”原则，五市承担的资金由各市超支资金在全区超支中的占比确定。

　　五、理顺配套保障机制

　　由自治区医疗保障局依据《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕91号）的规定要求，通过政府采购确定2024年至2026年度承保商业保险公司，制定并与承办商业保险公司签订《大病保险合同》，明确双方权利义务。出台《大病保险资金管理办法》，规范资金使用管理。各地、各部门要提高认识、统一思想，要将全面推进完善城乡居民大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，协同推进大病保险工作；要进一步加强培训和宣传，合理引导社会预期，为进一步完善城乡居民大病保险工作营造良好的社会氛围。

　　本通知自印发之日起执行，《自治区医疗保障局 财政厅关于进一步完善城乡居民大病保险政策的通知》（宁医保发〔2019〕123号）同时废止。

　　 

　　 

 

　　 

　　 

　　                            自治区医疗保障局              自治区财政厅

　　

　　                                             2023年9月21日

　　 

　　

原文链接：https://ylbz.nx.gov.cn/zfxxgk/fdzdgknr/tzgg/202410/t20241016_4696671.html
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