一、本《办法》的适用情形是什么？

　　答：本办法适用于医疗保障行政部门发现参保人员在门特病办理及待遇享受过程中涉嫌违反医疗保障法律、法规、规章、规定等，需要对其门特病登记进行复查鉴定的情形。对于参保人员已正常办理门特病登记并享受门特病待遇的按照门特病相关文件执行，不属于本《办法》门特病复查鉴定的范畴。

　　另外，各区医疗保障行政部门和与公安机关联合办理的欺诈骗保案件中需要进行门特病复查鉴定的可以参照本办法。

　　二、本《办法》适用的门特病种有哪些？

　　答：本办法适用的门特病种包括：糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病、癌症放化疗。其他门特病种适时纳入管理。

　　三、门特病复查鉴定机构有哪几家？

　　答：市医疗保障行政部门在全市门特病鉴定机构中，选定专业性强、诊断权威的医疗机构，作为门特病复查鉴定机构。糖尿病门特复查鉴定在天津市第一中心医院，偏瘫门特复查鉴定在天津中医药大学第一附属医院，肺心病门特复查鉴定在天津市胸科医院，精神病门特复查鉴定在天津市安定医院，癌症放化疗门特复查鉴定在天津医科大学总医院。

　　四、门特病复查鉴定工作的各部门职能如何分工？

　　答：市医疗保障行政部门负责统筹管理门特病复查鉴定工作，市医疗保障行政执法机构负责门特病复查鉴定的具体实施工作，医疗保障经办机构做好鉴定费用支付、门特病登记管理等工作。

　　五、门特病复查鉴定流程是什么？

　　答：医疗保障行政部门发现参保人员在门特病办理及待遇享受过程中涉嫌存在违反医疗保障法律、法规、规章、规定等情形的，启动门特病复查鉴定工作，并向鉴定机构出具《门诊特定疾病复查鉴定委托书》。门特病复查鉴定机构接到委托后，一般应于5个工作日内从具有门特病鉴定资格的专家组中随机抽选3名专家按照门特病鉴定流程开展复查鉴定。在现场复查鉴定后10个工作日内，门特病复查鉴定机构出具《门诊特定疾病复查鉴定意见书》并反馈给医疗保障行政部门。

　　六、门特病复查鉴定费用由谁支付？

　　答：门特病复查鉴定机构每鉴定一例，由医疗保障经办机构按照人头付费方式，向门特病复查鉴定机构支付鉴定费用，鉴定费用分别由职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金支付。参保人只需按照医疗保障行政部门要求参加门特病复查鉴定，不承担门特病复查鉴定的费用。

　　七、门特病复查鉴定不符合门特病鉴定标准的任何处理？

　　答：参保人员经复查鉴定不符合门特病鉴定标准的，由市医疗保障行政执法机构函告医疗保障经办机构取消其门特病待遇资格；涉嫌违法违规的，依据有关法律法规规章处理；涉嫌犯罪的依法移送司法机关。

　　八、门特病复查鉴定符合门特病鉴定标准的任何处理？

　　答：参保人员经复查鉴定确认符合门特病鉴定标准的，可继续享受门特病待遇，但既往门特病登记或待遇享受中存在违规行为的，由医疗保障行政部门依法依规处理。

　　九、拒不配合参加门特病复查鉴定如何处理？

　　答：参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且无正当理由未按要求参加门特病复查鉴定的，视为拒不配合调查，可依法暂停其医疗费用联网结算。

　　暂停医疗费用联网结算的，暂停期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照相关法律法规处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

　　十、对作出虚假门特病鉴定的医疗机构和鉴定医师如何处理？

　　答：对作出虚假门特病鉴定的医疗机构和鉴定医师，涉嫌违法违规的，由医疗保障行政部门依据有关法律法规规章处理；涉嫌犯罪的依法移送司法机关；涉嫌违反医保服务协议的，由医疗保障经办机构按协议处理。

　　十一、本《办法》从什么时间开始施行？

　　答：本办法自2024年7月4日发布之日起施行，有效期5年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　

　　 政策原文： 市医保局关于印发《天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理办法》的通知

原文链接：https://ylbz.tj.gov.cn/xxgk/jdhy/202408/t20240821_6704203.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。