河源市医保局根据国家医保局、省医保局的要求，全面建立并落实医保智能监管制度，推进医保智能监管系统应用，并借助第三方力量参与医保智能审核系统的运用和完善，初步实现了对医疗费用不合理增长的有效控制，完成事前、事中、事后全流程监管的工作目标，促进医保监管智能化、精细化管理。

　　一、强化智能监控工作组织，确保责任分工落实。统筹管理、各负其责，河源市医保局成立智能监管系统上线应用工作领导小组，制定《国家医疗保障信息平台智能监管系统（河源）上线应用工作方案》明确职责分工。市局基金监管科负责对智能监管系统上线规则的制订和指导监督、使用智能监管系统开展医保行政监管和行政执法相关活动；由市局规划财务和法规科负责智能监管系统的运营以及账号、权限的配置等工作，为市县医保经办机构应用智能监管系统提供强有力的信息化保障；由市（县）医保经办机构负责开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动，由第三方服务机构负责协助市医保中心实施医保智能监管技术保障工作。通过紧密分工协作，进一步加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，坚决守住了医保基金的安全底线。

　　二、加快智能监控工作进度，智能审核成效初显。国家医保信息平台智能监管系统上线应用以来，通过调用引擎开展事中核查(稽核)和事后监管，取得了较好成果。2023年以来，共审核可疑违规单据32.19万条，可疑违规明细62.49万条，涉及违规规则26条，经人工复审共审核出22.62万条违规明细。目前已追回医保基金66.68万元，涉及定点医疗机构共152家。通过智能监管系统及时发现医疗机构存在的违规情况，避免基金损失扩大，为守护基金安全提供了一道智能拦截屏障。

　　三、优化智能监管应用规则，监管能力与时俱进。通过引入专业的第三方机构助力开展医保第三方审核服务，提供专业化医保费用核验、医保智能监控、医疗质量控制等，有效辅助医保基金监管部门加强基金监管工作，提升精细化管理能力，维护基金管理工作稳定、高效运行。通过一年多的智能审核监管实践，于2024年2月7日对国家医保信息平台智能监管系统（河源）规则进行调整，新增5条规则、删除6条规则和调整15条规则，进一步完善了系统规则设置，增强了规则设置的科学性、合理性，进一步提高了智能监管效率。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4424106.html
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