职工医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院作出的重大决策部署,对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能,切实保障参保人员权益具有重要意义。
门诊共济,即“大共济”和“小共济”。
“大共济”就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障。
“小共济”就是家庭共济,即个人账户余额,是可供家庭成员共同支配使用。
普通门诊统筹
待遇保障
1.起付线:每人每年100元,一年累计一次。
2.年度最高支付限额:在职1000元,退休1500元,定点零售药店与定点医疗机构门诊统筹年度支付限额合并计算,当年有效,不滚存、不累计,并计入基本医保统筹最高支付限额。
3.报销比例:在职50%,退休60%。
待遇政策适当向退休人员倾斜。
政策误区:参保人员认为普通门诊统筹年度限额年底不用就会“清零”。
职工医保普通门诊统筹的基金来源于医保基金的总盘子,每年年底结余将重新回归基金总盘子,继续用于保障住院、慢病等医保待遇,因此不是“清零”,而是持续发挥医保基金效能。
就诊流程
截止目前,我市共开通26家门诊统筹定点医疗机构和82家门诊统筹定点零售药店(名单见附件)。
持处方就诊购药
参保人员凭我市乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级及以上定点医疗机构医保医师开具的外配处方在职工医保门诊统筹两定机构就诊购药时,发生的政策范围内医药费用,由统筹基金按照报销政策给予支付,剩余的个人自付部分可以使用个人账户支付。
支付范围
必须执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围,以及相应的药品、检查、化验先行支付标准。
例如:周先生是我市职工医保退休人员,之前,产生的门诊就诊购药费用只能由现金或个人账户全额支付;现在,若在我市职工医保统筹定点医疗机构购买甲类药品、化验时产生的费用,由统筹基金按照职工医保门诊统筹政策支付后,剩余部分由个人账户支付;购买乙类药品时,需要先行自付5%后,按政策进行报销,检查时需先行自付20%后,按政策进行报销。政策报销后,剩余部分可以由个人账户或者现金进行支付。
异地就医
省内无需备案,在定点医药机构可直接结算报销;跨省办理备案手续后,即可在就医地定点医药机构直接结算。
零星报销
持以上资料到市政府1号楼二楼西受理二区医保窗口办理。
特别说明
门诊统筹政策仅限参保职工本人使用,不能在家庭成员之间互相使用。
个人账户
适用范围
1.由参保职工本人拓宽到其配偶、父母、子女。
2.可以用于支付定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,还可以用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
例如:郑女士参加的是韩城城乡居民医保,本人无医保个人账户,平时就医购药费用需要用现金全额缴纳。她的儿子参加的是职工医保,职工门诊共济保障新政策落地后,郑女士的儿子在陕西医保小程序为她绑定了家庭账户,她住院结算时可以用儿子的医保个人账户支付报销后剩余的个人负担的医疗费用,购药时也可直接用儿子的个人账户支付,不需要自己掏钱了,并且在下一年还可以用儿子的个人账户缴纳城乡居民医保。
不予支付范围
不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
异地就医
取消职工医保个人账户基金跨省异地就医使用备案,我市职工医保参保人员,在省内、省外异地互联网定点医药机构就医购药时,无需办理异地就医备案,即可使用个人账户基金直接结算。
家庭成员共济绑定
第一步:参保人员可下载“陕西医保”APP或打开手机微信端,搜索“陕西医保”小程序,并进行授权登陆。
第二步:点击更多服务,在个人业务申报中选择家庭共济绑定。
第三步:界面弹出个人账户共济绑定告知书,请认真阅读后,点击勾选,再点击同意。
第四步:在界面填写使用人信息(可填父母、配偶、子女),红色*部分为必填项
第五步:信息填写完成,确认无误,点击查看个人承诺书,页面跳转后,认真阅读绑定承诺书,进行个人签名及确定,最后点击提交,完成绑定。
特别说明
1.家庭成员之间使用时,在“陕西医保”进行家庭共济绑定后,在定点医疗机构或定点零售药店出示使用者本人的医保电子凭证即可。
2.使用人能看到消费明细,授权人不显示消费明细;3.授权人和使用人必须是同一地区参保人员。4.使用人使用授权人个人账户时,不需要密码,需谨慎操作。5.使用人和授权人均是职工时,也可以互相绑定,优先使用本人的个人账户。业务咨询电话
市政府政务服务大厅
0913-5198126、0913-5201002
韩城市基本医疗保险经办中心
门诊慢病科:0913-5198098
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