延安市卫健委认真贯彻落实中央和省市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接有关精神，坚持上下联动，以慢病管理为突破口，持续做实做细脱贫人口慢病救助及家庭医生签约服务。全市脱贫人口病患核实率达100%，患高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍四种慢病24328人，签约24287人，签约率99.83%。

　　一、保持救助政策稳定，夯实签约服务基础

　　坚持慢性病门诊救助政策总体稳定，继续实行57种慢性病分类分段报销救助政策和慢病救助“直通车”制度，有效解决脱贫人口慢病患者后顾之忧。一是由县卫健部门牵头，组织专业医疗队、专业政策讲解员逐乡镇、村组对慢病患者进行全面排查认定和免费义诊。二是由县乡村振兴部门协调，组织乡镇分管领导和第一书记通知本辖区、本村组所有疑似慢性病患者按照指定时间到乡镇卫生院集中参加专家组义诊和慢性病鉴定，确保符合救助条件的慢病对象都能够得到救助。三是从县级医院抽调内科专家，由乡镇卫生院提供场地、药品、检查器械等物资，专家组在乡镇卫生院现场办公，为慢性病患者免费义诊，对“两病”（高血压和糖尿病）患者进行现场集中诊断认定，当场出具鉴定报告或者诊断证明，并开具门诊处方，慢病对象可以在乡镇卫生院当日进行一次购药。四是通过“直通车”拉网式的精准排查认定和救助宣传，全面摸清核实全县慢病对象，落实救助政策，为后续慢病签约服务奠定良好基础。

　　三、完善慢病管理机制，提升签约服务效能

　　聚焦“签约服务不实不实不精准”顽疾，从完善慢病管理机制、创新签约服务模式入手，创造性的开展工作，着力提升签约服务效能。甘泉县实行签约服务团队网格化管理、团队式服务，根据服务能力和居民需求，合理制定签约服务包，将基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化的健康服务有效结合，提高了签约服务质量，增强了居民签约意愿；在组建家庭医生服务团队的基础上，甘泉县制定了签约服务“12345”工作流程（一述：签约团队自我介绍；二问：询问家庭成员健康状况和患病人员治疗情况；三宣传：宣传巩固拓展健康扶贫同乡村振兴有效衔接相关政策、基本医疗保健知识等；四指导：指导患病人员治疗路径规范、指导健康生活方式、指导家居环境卫生整治、指导核实医疗保障政策落实情况；五落实：落实国家基本公共卫生服务项目规范、落实家庭成员中重点人群的随访服务、落实签约服务手册记录、落实双方确认签字制度、落实预约下次服务时间、服务事项），确保服务常态化、精准化。黄龙县在慢病管理中实行“六个一”（即给贫困户中每个因病致贫人员落实一名家庭签约医师；出具一份诊断证明；制定一份治疗方案；给出一份健康教育处方；填一份健康扶贫卡；建一份健康扶贫档案）行动，切实提升群众获得感和满意度。宝塔区做实做细易地扶贫搬迁及进城务工等人员签约服务工作，将搬迁及务工人口纳入迁入地医疗服务管理范围，及时转移交接相关资料，使搬迁群众通过签约服务获得基本医疗、健康教育与用药指导等健康服务，切实填补了搬迁及务工人员签约服务盲区，及时堵上了漏点，确保搬迁群众及进城务工人员及时享受到均等化健康服务。

　　三、建立动态监测机制，防范因病致贫返贫

　　依托健康扶贫动态管理系统，建立了健康扶贫防返贫动态监测机制和按月数据比对工作机制。充分发挥基层医疗卫生机构服务优势，组织对全市脱贫人口特别是边缘户、突发严重困难户、脱贫不稳定户的健康状况、所患病种、签约服务、医疗救治、住院和门诊救助情况等反复核查比对，脱贫人口病患核实率达100%，建立了风险监测及帮扶台账，按照“因人施策、因病施治”原则，实行一病一方、一人一策、季度随访，提供健康评估、康复指导、医疗护理等服务,做到精准帮扶“全方位”。

原文链接：http://sxwjw.shaanxi.gov.cn/sy/ztzl/jkfpzt/jcdt/202112/t20211223_2205367.html
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