参与家庭医生签约服务的本市60岁及以上常住居民；

　　为60岁及以上老年人每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

　　辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。

　　为高血压患者和2型糖尿病患者每年提供4次面对面随访，了解血压、血糖控制情况以及日常用药情况，并根据血压和血糖值进行针对性健康生活指导和必要的临床干预。

　　对脑血管病导致偏瘫等慢性病患者提出建立家庭病床申请的，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理，并符合医保部门家庭病床条件的，由家庭医生团队按照有关要求建立家庭病床，并提供定期查床、治疗和护理服务。

　　对诊断明确、病情稳定，且因长期卧床、行动不便到医疗机构就诊确有困难的60岁及以上老年人，可提供临时特需上门服务。

　　由患者或其家属提出临时医疗服务需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理的，签订临时补充协议，由家庭医生团队按照有关要求为患者入户提供血、尿常规、心电图等检查检验项目，以及导尿、压疮护理、慢病用药输液等医疗服务，有条件的团队可提供针灸、推拿、拔罐等中医药服务。

　　推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家医建立用药计划和药库按需备药进行紧密联动衔接，有效提高慢病用药精准保障效果。对于慢病系统内管理的签约居民，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中用药要按计划予以持续足量保障。